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Das US-Gesundheitssystem – Die kranken Staaten von Amerika

16.10.2020

  • Das US-Gesundheitssystem leidet unter enormen Kos-ten…
  • …und ist gleichzeitig recht ineffizient
  • Wie wirkt sich der Wahlausgang auf den Gesundheits-sektor aus?
  • „Wertorientierte Vergütung“ als Lösung!

Überproportional viel Geld für unterdurchschnittliche Leistung
Das Gesundheitssystem der USA ist hochkomplex und differenziert sich stark von anderen Systemen, beispielsweise in Europa. Es gibt Indikatoren, die durchaus Aussagekraft bezüglich der Leistungsfähigkeit eines Gesundheitssystems selbst haben, auch wenn Faktoren wie Ernährungsgewohnheiten, Bewegungsintensität etc. extrem starke Auswirkungen auf den Gesundheitszustand der Individuen und damit wiederum auf das Gesamtsystem haben. Unter den G7-Ländern verzeichnen die USA beispielsweise die höchste Säuglingssterberate und belegen bei der Lebenserwartung abgeschlagen den letzten Platz.

Grafik: Stimmungsindikatoren kurzfristig sehr optimistisch

Diese Daten stehen in einem drastischen Kontrast zu den Ausgaben für den gesamten Gesundheitssektor. 2019 hat das US-Gesundheitswesen 3,8 Bill. USD (weltweite Gesundheitsausgaben 7,8 Bill. USD) gekostet, die jährlichen Steigerungsraten liegen derzeit bei 5,6%. Dabei wurden durchschnittlich rund 11.500 USD für die Gesundheit jedes US-Amerikaners ausgeben, was einem enormen Anteil von weit über 17% am BIP entspricht. Die anderen G7-Länder gaben im Schnitt umgerechnet 5.100 USD pro Bürger aus, ein Anteil von ca. 10,6% am BIP.

Aufgrund der höheren Durchschnittsausgaben wäre zu erwarten, dass in den USA wenigstens mehr Ressourcen zur Verfügung stehen. Doch bei der Anzahl der Ärzte und Krankenhausbetten pro 1000 Einwohner schneiden die USA im Ländervergleich ebenfalls schwächer ab.

The American Way of „Gesundheitsversicherung“
Die USA gilt als führende Nation in der medizinischen Forschung, der Medizintechnik und Medikamentenentwicklung. Manche Ökonomen führen dies auch darauf zurück, dass das Gesundheitssystem in weiten Teilen privatwirtschaftlich organisiert ist. Und wer es sich leisten kann, erhält in den USA sicherlich eine der besten medizinischen Versorgungen weltweit. Andererseits fielen schon vor Jahrzehnten viele Patienten durch das „Raster“ des US-Systems. Deswegen wurden in den 60er-Jahren die staatlichen Programme Medicare und Medicaid ins Leben gerufen. Über Medicare werden Ältere ab 65 Jahren oder Menschen mit Beeinträchtigungen versichert. Medicaid bietet bedürftigen Bevölkerungsgruppen, wie z.B. Menschen mit geringem Einkommen, eine Krankenversicherung. Viele Amerikaner beklagen dennoch, dass insbesondere einkommensschwache Bevölkerungsgruppen bis heute nur ein System dritter Klasse geboten bekommen.

Eine Krankenversicherung ist keine Selbstverständlichkeit
Die Wahl und Absicherung durch eine Krankenversicherung obliegt jedem Bürger selbst. Im Gegensatz zu allen anderen Industrieländern besteht in den USA keine Versicherungspflicht und auch die Leistungen der verschiedenen Versicherungen variieren sehr stark. Dies hat zur Konsequenz, dass rund 9% der US-Amerikaner gar nicht versichert sind und fast ein Drittel deutlich unterversichert ist. Insbesondere für diese Gruppen können Erkrankungen den finanziellen Ruin bedeuten. Tatsächlich sind Arzt-/Krankenhausrechnungen für etwa 60% aller Privatinsolvenzen in den USA verantwortlich, jedes Jahr trifft dies Hunderttausende US-Bürger! Nicht nur die Angst ernsthaft zu erkranken, sondern dann auch noch die Rechnungen nicht zahlen zu können, ist bei großen Teilen der US-Bevölkerung mittlerweile tief verwurzelt und Gegenstand unzähliger Bücher, Filme und Nukleus der berühmten US-Serie „Breaking Bad“.

Abhängig vom Arbeitgeber
Die Mehrzahl der US-Amerikaner ist über den Arbeitgeber versichert. Joe Sixpack (der Durchschnittsamerikaner) formuliert zuspitzend, dass man arbeiten gehen muss, um sich eine ernsthafte Krankheit überhaupt leisten zu können und dann muss man darauf hoffen, dass die Versicherung auch zahlt. Wenig hilfreich ist zudem ein undurchschaubares Dickicht an Versicherungstarifen und Standards. Darüber hinausgehen, wenn der Arbeitgeber gewechselt wird, oft Leistungsansprüche verloren. Der eigens dafür geschaffene Begriff „job lock“ beschreibt im Englischen diesen Umstand.

Kleinere Unternehmen können/wollen sich zudem häufig umfassende Versicherungen nicht leisten und bieten ihren Angestellten Tarife mit geringen Leistungen oder hohen Zuzahlungen an. Aufgrund unzureichender Absicherung oder hoher Selbstbeteiligungen kommt es oft zum Aufschub von oder Verzicht auf Behandlungen, wodurch hohe Folgekosten entstehen können. Und viel zu oft wird leider sogar gar keine Krankenversicherung für die Mitarbeiter abgeschlossen.

Hohe Medikamentenpreise führen zu „Medizintourismus“
Immer wieder stehen die hohen Medikamentenpreise im Fokus der öffentlichen Debatte. Sie sind in den vergangenen beiden Jahrzehnten in vielen Segmenten drastisch gestiegen. Ein Grund, warum die Pharmaindustrie besonders am Pranger steht, ist, dass die Arzneipreise für die Konsumenten recht transparent sind und häufig direkt vom Patienten - zumindest teilweise - bezahlt werden. Es finden sich viele Beispiele geradezu absurder Preisgestaltung bei Medikamenten. So kostet eine Dosis Insulin etwa das Dreißigfache verglichen mit den Preisen in Deutschland. Ganze Busladungen an Patienten reisen daher nach Kanada, um sich dort günstiger mit lebensnotwendigen Arzneien einzudecken, obwohl auch Kanada im internationalen Vergleich bei Pharmaprodukten nicht gerade günstig ist.

Hauptgründe für die besseren Preisverhältnisse in anderen Ländern sind eine strengere Regulierung und die höhere Verhandlungsmacht der Leistungserstatter. Obwohl die USA mit Abstand die höchsten Pro-Kopf-Ausgaben für Medikamente unter den G7-Ländern aufweisen, machen sie allerdings nur etwa 11% an den gesamten Gesundheitsausgaben aus. Trotz aller völlig berechtigter Kritik an den US-Medikamentenpreisen zeigt dies, dass andere Kosten im Gesundheitswesen eine wesentlichere Rolle spielen.

Die Diagnose bezüglich der Krankenhäuser ist eindeutig: zu teuer…
Rund ein Drittel der Gesundheitsausgaben entfallen allein auf die Krankenhäuser. Eine regional starke Marktkonzentration eröffnet diesen eine hohe Preissetzungsmacht bei den Abrechnungen. Neben Profitinteressen werden die Preise durch hohe administrative Kosten getrieben. Leistungen müssen mit einer Vielzahl von Versicherungen verrechnet werden, die zum Großteil unterschiedliche Anforderungen an die Doku-mentation stellen.

Darüber hinaus können Schadensersatzsummen an Patienten infolge des spezifischen US-Rechts immens ausfallen. Dies führt zu entsprechend hohen Versicherungsprämien für Ärzte und Krankenhäuser, was wiederum die Gesundheitskosten enorm in die Höhe treibt. Um sich vor diesen Schadensersatzansprüchen zu schützen, werden bei den Patienten daher oft viel zu umfangreiche Diagnostikverfahren durchgeführt. All dies steigert den Umsatz der Krankenhäuser, stellt jedoch einen bedeutender Kostenblock im Gesamtsystem dar.

…und zu intransparent - gleiches gilt für viele Versicherungen
Welche Leistungen unter welchen Bedingungen bei welchem Anbieter zu welchem Anteil übernommen werden, ist für die Patienten oft nicht nachvollziehbar. Die Kostentransparenz vieler Krankenhäuser tendiert gegen Null. Nur wenige Tage im Krankenhaus kosten bereits fünfstellige Summen. Darüber hinaus gibt es keine standardisierten Preise. Anbieter legen sie fast willkürlich fest und sie variieren, je nachdem, welche Preise individuell mit der Versicherung ausgehandelt wurden. Die Behandlung beispielsweise einer Blasenentzündung kann daher gemäß den Listenpreisen zwischen 50 USD und einer fünfstelligen (!) Summe kosten. Die Listenpreise wiederum zahlt zwar, aufgrund der individuell ausgehandelten Preise der Versicherungen, fast niemand. Die höchsten Preise müssen für gewöhnlich jedoch ausgerechnet die bezahlen, die gar nicht oder nur unzureichend versichert sind. Zudem sind „Deductible“(Selbstbehalt)-Pläne weit verbreitet. Hier muss ein bestimmter Anteil an der Rechnung vom Patienten selbst geleistet werden, bevor die Versicherung greift. Dieses Grundprinzip kennen auch die Privatversicherten in Deutschland, allerdings greifen hierzulande wesentlich früher Deckelungsmechanismen.

Die Corona-Pandemie legt viele Missstände des Gesundheitssystems schonungslos offen
Bilder von Zeltkrankenhäusern zur Versorgung von COVID-19-Patienten im Central Park wurden zum Symbol für die Überlastung des Gesundheitssystems zu Beginn der Pandemie. Weit überproportional zum jeweiligen Bevölkerungsanteil waren zudem Afroamerikaner und Latinos von der Pandemie betroffen. Hier dürften diverse Faktoren eine Rolle gespielt haben. Einer davon ist jedoch, dass in diesen Bevölkerungsgruppen der Anteil an Personen ohne Krankenversicherung höher liegt als im Bevölkerungsdurchschnitt. Viele dieser Menschen zögerten daher, sich in ein Krankenhaus einweisen zu lassen, wenn sie COVID-19-Symptome aufwiesen. Die starke Ungleichheit in den USA auch bei der Gesundheitsversorgung zeigte sich bei der Pandemie deutlich und gilt einigen Gesellschaftskritikern als einer der vielen Gründe für die Unruhen der jüngsten Zeit. Die Pandemie hat einmal mehr die Dringlichkeit einer Verbesserung der medizinischen Versorgung der gesamten Bevölkerung in den Fokus gerückt.

„Washington, we have a problem“
Dass Veränderungen notwendig sind, ist zwar offensichtlich. Wie diese aussehen sollen, daran scheiden sich allerdings seit langem die Geister. Die Liste gescheiterter Reformversuche ist entsprechend lang. Vorstöße treffen immer wieder auf den Widerstand der verschiedensten Interessensgruppen: Pharmakonzerne, Krankenhäuser, Ärzte, Versicherungen, Gewerkschaften, deren Lobbygruppen starken Einfluss in Washington, D.C. ausüben. Auch der Einbezug der Bevölkerung ist ein entscheidender Faktor, denn die Zusammenhänge sind komplex und viele fürchten um ihre bestehende Versicherung und steigende Beiträge.

Der Patient Protection And Affordable Care Act („Obamacare“) war einer der wenigen umfangreichen Eingriffe in das Gesundheitssystem der vergangenen Jahrzehnte überhaupt und verdeutlichte, wie schwierig Reformen durchzusetzen sind. Doch obwohl diese Reform unserer Meinung nach viele positive Effekte hat, wird sie bis heute von den Republikanern erbittert bekämpft. Auch nahezu jede spätere Anpassung des Gesetzes seitens der Demokraten, um erkannte Schwächen desselben zu beheben, wurde von den „Roten“ verhindert (die heutige, inoffizielle Parteifarbe der Republikanischen Partei. Die Demokratische Partei wird dagegen blau dargestellt). Obamacare sogar ganz abzuschaffen, war eines der großen Wahlkampfversprechen von Donald Trump 2016 und es fällt aus europäischer Sicht schwer zu verstehen, dass manche US-Amerikaner auch gerade deshalb seinerzeit die Republikaner gewählt haben.

Die Vorgänge rund um dieses Gesetz zeigen, dass es eines großen politischen Konsenses bedarf, um eine fundamentale Reform in diesem Sektor zu beschließen und zu erhalten. Branchenexperten halten eine solche tiefgreifende Reform auch nach der Wahl momentan für weniger wahrscheinlich, schon allein, weil die Republikaner im Obersten Gerichtshof bereits die Mehrheit innehaben und somit jede Reform wieder kippen können.

Schluss mit dem Twitter-Gewitter!
US-Präsident Trump hat im Gesundheitssektor durch diverse Maßnahmen den starken Anstieg bei einigen Arzneipreisen zumindest etwas gebremst. Doch viele Aktionen kamen zu spät (man denke nur an die zahlreichen „Executive Orders“ in den letzten Monaten), waren nur „halbherzig“ und es fehlte das Gesamtkonzept. Bei einer erneuten Legislaturperiode will sich der bisherige Amtsinhaber weiterhin für niedrigere Medikamentenpreise einsetzen. Kernpunkt ist zudem unverändert der Leitspruch „Repeal and Replace“ („Aufheben und Ersetzen“ von Obamacare). So weit wird es hoffentlich nicht kommen: Trump hat wie der sprichwörtliche Elefant (übrigens das Wappentier der Republikaner) im Porzellanladen gewütet. Doch selbst wenn er keine zweite Amtszeit bekommt, steht schon jetzt unverrückbar fest, dass Obamacare nur wenige Tage nach der Wahl vor dem Obersten Gerichtshof verhandelt wird. Und mit der Berufung der Kandidatin Amy Coney Barrett in das höchste Amt der Judikative, was die Demokraten eigentlich gar nicht mehr verhindern können, sind sogar sechs von neun Richterinnen und Richtern als „konservativ“ einzustufen. Wenn diese das Gesetz abschaffen wollen, dann werden sie es auch tun. Millionen von US-Bürgern würden daraufhin ihre Krankenversicherung verlieren oder müssten wesentlich mehr für die Versicherung zahlen.

Wie reitet man die „Blaue Welle“ am besten?
Ohne Zweifel haben die Pandemie und die damit verbundene Rezession in weiten Teilen der US-Bevölkerung den Wunsch nach „mehr Staat“ und einem besseren Gesundheitssystem verstärkt. Auch dies spielt (wie auch u.a. das Verhalten des amtierenden US-Präsidenten) dem Präsidentschaftskandidaten Joe Biden in die Karten. Dass die Demokraten ihre Mehrheit im Repräsentantenhaus verteidigen können, stand schon vorher außer Frage. Mittlerweile sind aber die Chancen für eine sogenannte „Blaue Welle“ (Biden wird Präsident und in beiden Kammern, also künftig auch im Senat, werden die Demokraten die Mehrheit stellen) deutlich gestiegen. Aus diesem Grunde seien hier kurz einige Partei-Programmpunk-te skizziert, die die Gesundheitsbranche tangieren: Biden plant u.a., die Körperschaftsteuer von 21% auf 28% zu erhöhen und den Steuersatz auf Gewinne ausländischer Niederlassungen von US-Unternehmen auf 21% zu verdoppeln. Darüber hinaus soll die staatliche Krankenversicherung weiter ausgebaut werden, indem das Zutrittsalter für Medicare von 65 auf 60 Jahre abgesenkt und der Zugang zu Medicaid für einkommensschwache Bürger erleichtert wird. Zudem soll Medicare die Medikamentenpreise direkt mit den Pharmaunternehmen aushandeln dürfen (eigentlich nicht zu glauben: der größte Arznei-Käufer der Welt hat bisher de facto keine nennenswerte direkte Verhandlungsmacht bezüglich der Arzneikosten). Diese sollen dann auch für private Versicherungen gelten und in Abhängigkeit von den Preisen in anderen Ländern soll ein Maximalpreis ermittelt werden.

Dies dürfte die Preise zumindest für etablierte Medikamente (dies gilt nach unserer Einschätzung jedoch nur eingeschränkt für innovative Arzneien aus dem Biotechnologiebereich) unter Druck bringen und in Kombination mit der höheren Steuerlast zu einer Erosion der Gewinne einiger Pharmakonzerne führen, was in der Konsequenz auch tendenziell niedrigere Dividendenausschüttungen, Aktienrückkäufe und M&A-Transaktionen bedeuten würde. Positiv ist anzumerken, dass sich die Aktien des Pharma-Sektors auch deshalb schon seit einiger Zeit relativ schwächer entwickeln und somit bereits einiges eingepreist sein sollte. Insgesamt sehen wir insbesondere „Big Pharma“ aus den USA kurzfristig etwas zurückhaltender. Für die Gesamtbranche Healthcare bleiben wir jedoch unverändert bei unserem Votum Übergewichten – Wenn nicht Big Pharma, wer sollte also dann besonders positiv zur Performance der Gesundheitsbranche beitragen?

„Wertorientierte Vergütung” als Lösung
Bei dem klassischen Schema der Leistungserstattung bezahlen Krankenkassen die erbrachten Leistungen der Gesundheitsdienstleister im Wesentlichen unabhängig vom Behandlungserfolg oder ob die Behandlung auch in kostentechnischer Sicht möglichst effizient durchgeführt wurde. Dies führt wie oben beschrieben zu massiven/teuren Fehlanreizen und ist auch oft nicht im Sinne des Patienten. Bei der “wertorientierten Vergütung” orientiert man sich dagegen nicht an der Menge der erbrachten Leistungen, sondern daran, ob diese Behandlung einen Mehrwert im Sinne eines nachhaltigen Heilungserfolges beim Patienten und einer kosteneffizienten Leistungserbringung geschaffen hat.

Zwar besteht hier ein gewisses Spannungsfeld zwischen diesen beiden Zielen, zudem existieren weitere Zielkonflikte. Die bisherigen Ergebnisse können sich jedoch sehen lassen, weshalb dieses System trotz aller Widerstände zunehmend Einzug hält. Ein wesentlicher Aspekt des wertorientierten Erstattungs-Paradigmas ist auch eine Neuverteilung der finanziellen Risiken. Sie verschieben sich stärker von den Erstattungsträgern weg - hin zu Leistungserbringern (Krankenhäuser, niedergelassene Ärzte) und Produktherstellern (Pharmaunternehmen). Die Medizintechnikunternehmen sehen wir dagegen weniger tangiert, denn um beispielsweise die Behandlungserfolge zu messen, bedarf es sogar einer verstärkten Diagnostik, die vielen Unternehmen zugutekommen sollte. Selbst gewisse Preiszugeständnisse sollten in diesem Sektor daher über eine Mengenexpansion überkompensiert werden. Unseres Erachtens dürften aufgrund obiger Argumentation jedoch insbesondere die Krankenversicherer profitieren (unser Favorit in diesem Sektor steht im Fazit, es soll ja spannend bleiben)!

Fazit

Fazit

Dies ist nur eine endoskopische Betrachtung des US-Gesundheitswesens, für ein „großes Blutbild“ fehlt hier der Platz. Doch der geneigte Leser ahnt, dass zu viele US-Amerikaner den amerikanischen Traum oftmals eher als einen Alptraum empfinden. Zudem muss man frustriert feststellen, dass sich nicht viel an den Missständen seit dem Dokumentarfilm „Sicko“ (2007) des US-amerikanischen Regisseurs Michael Moore geändert hat.
Unabhängig vom Wahlausgang dürfte der Druck auf die Pharmaindustrie in jedem Falle anhalten. Bei einem Wahlsieg der Demokraten wird er jedoch sicherlich deutlich stärker ausfallen. Dies ist einer der Gründe, warum die meisten „Big Pharma“-Aktien in jüngster Zeit keine überzeugende Performance aufweisen konnten.
Entspannter sieht es im Medizintechniksektor aus. In vielen Segmenten herrscht oft ein nur geringerer Wettbewerbsdruck und der Sektor wird aus diversen Gründen auch weiterhin nicht zu stark im Fokus der Regulatorik stehen.

Die Wahrscheinlichkeit einer zeitnahen, tiefgreifenden Gesundheitsreform stufen wir trotz eines erwarteten Wahlerfolgs der „Blauen“ derzeit als nicht übermäßig hoch ein. Allerdings ist der Vormarsch der „wertorientierten Vergütung“ unabhängig davon unseres Erachtens nicht zu stoppen (auch wenn die Demokraten diesen Trend mit ihrer Reform noch deutlich beschleunigen würden). Es ist quasi eine Gesundheitsreform aus dem System selbst heraus. Einer der Haupttreiber hierbei ist unserer Meinung nach UnitedHealth (WKN: 869561), die von diesem Trend - nicht ganz uneigennützig - gleichzeitig profitiert. Weiteres zu diesem Titel findet sich in dem Unternehmensreport „Hoffentlich UnitedHealth versichert”.


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Grafik: Stimmungsindikatoren kurzfristig sehr optimistisch
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Votum Starker Kauf geändert am 13. Oktober 2020
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